Lausanne protocol

Het Lausanne protocol bestaat uit een vragenlijst over uzelf en uw familie, lichamelijk onderzoek (incl bloeddruk meting) en een 12-kanaal rust-ECG.

Hieronder volgt de Lausanne vragenlijst.

1. Bent u wel eens bewusteloos geraakt tijdens of direct na inspanning?
    ja / nee ___________

2. Heeft u wel eens druk op de borst gehad?
    ja / nee ___________

3. Kan deze druk op de borst worden uitgelokt door inspanning?
    ja / nee ___________

4. Heeft u tijdens inspanning wel eens druk op de borst, hoesten of buitensporige kortademigheid bemerkt zodanig dat deze inspanning werd bemoeilijkt?
    ja / nee ___________

5. Bent u in het verleden behandeld of opgenomen voor astma?
    ja / nee ___________

6. Heeft u in het verleden wel eens een aanval van epilepsie gehad?
    ja / nee ___________

7. Is er in het verleden wel eens tegen u gezegd dat u moest stoppen met sport in verband met een hartziekte?
    ja / nee ___________

8. Bent u bekend met een hoge bloeddruk?
    ja / nee ___________

10. Bent u bekend met een hoog cholesterol?
    ja / nee ___________

11. Heeft u wel eens problemen met de ademhaling of hoesten tijdens of .na de inspanning?
    ja / nee ___________

12. Bent u wel eens duizelig tijdens inspanning?
    ja / nee ___________

13. Heeft u wel eens pijn op de borst tijdens of na de inspanning?
    ja / nee ___________

14. Heeft u wel eens bemerkt dat uw hart op hol sloeg of dat het hart slagen oversloeg?
    ja / nee ___________

15. Bemerkt u wel eens een extreme vermoeidheid die niet past bij een normaal inspannings niveau?
    ja / nee ___________

16. Bent u bekend met een hartgeruis?
    ja / nee ___________

17. Bent u bekend met hartritmestoornissen?
    ja / nee ___________

18. Is er bij u nog een ander hartprobleem bekend?
    ja / nee ___________

19. Is er bij u recentelijk een ernstige virus infectie gediagnosticeerd? (myocarditis, mononucleosis)
    ja / nee ___________

20. Heeft u vroeger acuut reuma gehad?
    ja / nee ___________

21. Bent u bekend met een allergie?
    ja / nee ___________

22. Gebruikt u nu medicatie?
    ja / nee ___________

23. Heeft u de afgelopen twee jaar medicatie gebruikt?
    ja / nee ___________

Familie anamnese

Is er bij u in de familie iemand jonger dan 50 jaar:

24. Plots overleden?
    ja / nee ___________

25. Behandeld voor regelmatig flauwvallen?
    ja / nee ___________

26. Onverklaarde trekkingen?
    ja / nee ___________

27. Tijdens het zwemmen onverklaard verdronken?
    ja / nee ___________

28. Onverklaard ongeluk in het verkeer?
    ja / nee ___________

29. Een harttransplantatie ondergaan?
    ja / nee ___________

30. Een pacemaker of een defibrillator geïmplanteerd?
    ja / nee ___________

31. Behandeld voor een onregelmatige hartslag?
    ja / nee ___________

32. Aan het hart geopereerd?
    ja / nee ___________

33. Is er in de familie iemand overleden aan wiegendood?
    ja / nee ___________

34. Komt er bij u iemand in uw familie het syndroom van Marfan voor?
    ja / nee ___________

Opmerkingen: